ALLEGATO A
da inserire nella “Documentazione Amministrativa”

	Asmel Consortile s.c. a r.l.
Rete di committenza pubblica
Sede Legale: Via Carlo Cattaneo,9 – Gallarate (VA)
Sede Operativa: Centro Direzionale - Isola G8 - Napoli
info@asmecomm.it - P.Iva: 12236141003
www.asmecomm.it	

COMUNE DI ALTOMONTE
Provincia di Cosenza
Settore Tecnico Manutentivo 
Largo della Solidarietà , 3 -87042  - Altomonte  (CS) - Tel. +390981/948041 - Fax: +390981/948261
http://www.comune.altomonte.cs.it.it/ e-mail: protocollo@comune.altomonte.cs.it  
P.E.C.: comune.altomonte@anutel.it

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E SCHEMA DI DICHIARAZIONE       	
Ai sensi e per gli effetti del combinato disposto del Codice degli appalti D.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii., ai sensi dell’art. 26 comma 8, decreto legislativo n. 50/2016 ss.mm.ii., si indice Procedura Aperta, interamente telematica con aggiudicazione secondo il criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa.	
Oggetto: “   Affidamento                               SERVIZI TECNICI DI INGEGNERIA  relativi alla 
Progettazione  definitiva , Esecutiva, Coordinamento della Sicurezza in fase di Progettazione dei lavori di “Messa in Sicurezza dell’Area  Sud del Centro Abitato di Altomonte in Via Pancaro a Rischio Idrogeologico R3	
 CUP: I87C2000010001		CIG : 8582005E8D	

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA
E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL’OFFERTA

Il/la sottoscritto/a ..................................................................................................... nato/a a ....................................................................................................... il .................................................... in   qualità   di   .................................................................................................................. dello studio/società/consorzio .......................................................................................................................... con sede in ......................................................................................................................................... con codice fiscale n. ....................................................................................................................................
con partita IVA n. ....................................................................................................................................

C H I E D E

di partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto come:

libero professionista singolo;

libero professionista associato (nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815);

legale rappresentante di una società di professionisti;

legale rappresentante di una società di ingegneria;

capogruppo o legale rappresentante del soggetto capogruppo di un raggruppamento temporaneo tra i soggetti di cui alle lettere a) b) c) e d), dell’art. 46, comma 1, del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 s.m.i.;
consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria di cui all’art. 46, comma 1,

lettera f) del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 s.m.i.;

operatore economico che svolge servizi di ingegneria ed architettura di cui all’art. 46, comma 1, del

D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i. stabilito in altri Stati membri dell’Unione Europea;

partecipante con l’operatore ausiliario……………………………………….;

………………………………………………………………………………………………..;

Al fine di dimostrare il possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa, ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R.  28 dicembre 2000, n.  445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

D I C H I A R A

a)   di aver preso esatta cognizione della natura dell’incarico e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione e di considerare pertanto valida e fondata l’offerta economica presentata;

b)  di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Capitolato speciale prestazionale e d'oneri, nel bando, nel disciplinare di gara e nello schema di contratto/convenzione di incarico;

c)   di impegnarsi a stipulare apposita polizza di responsabilità civile professionale per i rischi derivanti dallo svolgimento dell’attività di propria competenza ai sensi dell’art ai sensi dell’art. 24, comma 4, del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i.;

d) l’indirizzo PEC e/o mail indicati nel DGUE sono idonei per l’invio per l’eventuale richiesta di integrazioni di cui all’art. 83, comma 9 del D.lgs. n. 50/2016 (soccorso istruttorio) e qualsiasi altra comunicazione prevista dal medesimo decreto;

e) (nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato     speciale     con     rappresentanza     o     funzioni     di     capogruppo/capoprogetto     a
………………………………………………………………….……………………………..…………..................……………………………
…………………………………….………;

f) (nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) di assumersi l’impegno, in caso di aggiudicazione,
ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di associazioni temporanee;

g) (nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) che, ai sensi dell’art. 24, comma 5, del D.Lgs. n.
50/2016 ed art. 4 comma 1 D.M. 02/12/2016 n. 263 il giovane professionista laureato progettista
risulta essere:
-     nome: …………………………………………………………………………………………………..
-     cognome: ………………………………………………………………………………………………
-     titolo professionale: …………………………………………………………………………………...
-     data di nascita: …………………………………………………………………………………………
-     data di abilitazione professionale ……………………………………………………………………
-     qualifica: ……………………………………………………………..………………………………..

h)  che i tecnici persone fisiche        del consorzio stabile,         della società di ingegneria o         della società di professionisti, che seguiranno personalmente l’incarico saranno:

Num.	
Qualifica e generalità del Tecnico	Data di
conseguimento abilitazione	
Natura del rapporto professionale	N. ordine prof. e
Città sede
dell’Ordine	

					

					

e che la quota di partecipazione al raggruppamento, corrispondente alla percentuale di servizi che
verranno    eseguiti    da    ciascun    concorrente    è    la    seguente    ……………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………
e la natura del servizio d’ingegneria che verrà eseguita da ciascun concorrente è la seguente
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

i)  di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

l)        dichiara di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 e succ. mod.;
oppure
dichiara di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 e succ. mod., ma che il periodo di emersione si è concluso;

m)      dichiara di conoscere, accettare e rispettare tutte le condizioni e gli obblighi contenuti nel
“Protocollo di legalità" sottoscritto dal Comune con la Prefettura di Caserta in data 23/04/2008;

n)        dichiara di autorizzare la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi della L.
07.08.1990, n° 241, la facoltà di “accesso agli atti”;

o)  dichiara l’assunzione di tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della L.
13.08.2010 n° 136 e s.m.i.;

Inoltre, la scrivente, in caso di aggiudicazione, si obbliga a corrispondere ad “ASMEL Consortile
S.c. a r.l.” con sede legale in Via Carlo Cattaneo, 9 – Gallarate (Va) – CAP 21013, il corrispettivo
del servizio per le tutte le attività di gara non escluse dal comma 2-bis dell’art.41 del D.lgs. n.
50/2016 dalla stessa fornite, una somma pari all’1% oltre IVA dell’importo a base di gara (euro
210.522,43), corrispondente a € 2.105,22 oltre IVA. La scrivente si impegna altresì a rimborsare alla centrale di committenza le spese di pubblicità obbligatoria in G.U.R.I. ai sensi del citato comma 2 dell’art. 5 del Decreto ministeriale infrastrutture e trasporti 2 dicembre 2016.

Data ...........................................

FIRMA ..................................................................

N.B. 1 La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.
N.B.2: Alla presente domanda va allegato il DGUE previsto per la verifica dei requisiti di partecipazione.